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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
CONSEJO ACADÉMICO UNIVERSITARIO
DIVISIÓN REMUNERACIONES DOCENTES
 

FORMULARIO CÓDIGO DEPENDIENTE RC-IVA

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

(marque con una cruz, sólo una opción)

Carnet de Identidad             N° Documento de Identidad Alfanumérico
Pasaporte Expedido en    
Carnet de Extranjero        
DATOS DEL DOCENTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Apellido Casada
Nombre(s)
Fecha de Nacimiento
Correo electrónico
  DIRECCION ACTUAL DEL O LA DOCENTE
Zona/Villa
avenida/calle/callejon/pasaje
N° Edificio / Departamento / Piso
Número Vivienda
Teléfono Domicilio
Número de Celular Personal

NOTA IMPORTANTE:

1. Este documento se constituye una DECLARACIÓN JURADA por lo que deberá estar firmado.
2. Adjuntar fotocopia de Carnet de Identidad VIGENTE.

 

 


FIRMA

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