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 | UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS CONSEJO ACADÉMICO UNIVERSITARIO DIVISIÓN REMUNERACIONES DOCENTES |
FORMULARIO CÓDIGO DEPENDIENTE RC-IVA
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
(marque con una cruz, sólo una opción)
| Carnet de Identidad | N° Documento de Identidad | Alfanumérico | | ||
| Pasaporte | Expedido en | ||||
| Carnet de Extranjero |
DATOS DEL DOCENTE
| Apellido Paterno: | |
| Apellido Materno: | |
| Apellido Casada | |
| Nombre(s) | |
| Fecha de Nacimiento | |
| Correo electrónico |
| Zona/Villa | |
| avenida/calle/callejon/pasaje | |
| N° Edificio / Departamento / Piso | |
| Número Vivienda | |
| Teléfono Domicilio | |
| Número de Celular Personal |
| NOTA IMPORTANTE: 1. Este documento se constituye una DECLARACIÓN JURADA por lo que deberá estar firmado.2. Adjuntar fotocopia de Carnet de Identidad VIGENTE. |
FIRMA
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