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![]() | UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS CONSEJO ACADÉMICO UNIVERSITARIO DIVISIÓN REMUNERACIONES DOCENTES |
FORMULARIO CÓDIGO DEPENDIENTE RC-IVA
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
(marque con una cruz, sólo una opción)
Carnet de Identidad | N° Documento de Identidad | Alfanumérico | | ||
Pasaporte | Expedido en | ||||
Carnet de Extranjero |
DATOS DEL DOCENTE
Apellido Paterno: | |
Apellido Materno: | |
Apellido Casada | |
Nombre(s) | |
Fecha de Nacimiento | |
Correo electrónico |
Zona/Villa | |
avenida/calle/callejon/pasaje | |
N° Edificio / Departamento / Piso | |
Número Vivienda | |
Teléfono Domicilio | |
Número de Celular Personal |
NOTA IMPORTANTE: 1. Este documento se constituye una DECLARACIÓN JURADA por lo que deberá estar firmado.2. Adjuntar fotocopia de Carnet de Identidad VIGENTE. |
FIRMA
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